事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135E4FE80D5A5419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時４０分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAC7194B769F0CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時半頃 ノボリンR2単位を点内に入れている患者の注射準備者として、薬剤を取り出した際にノボリンRを冷所より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A48246D036A1CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日転棟となった患者。内服薬の投与量が細かく変更になっており、転棟前に薬局で変更処理してもらっていた。指示通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3886C2310394C27B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30他の看護師から指摘を受け、配薬していないことに気づいた。その後、内服準備を行い配薬を実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4191A566E4491C52
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が昼食前の配薬準備をしていたところ、前日の昼食前の内服薬が配薬されておらず、無投薬が発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A5640164FD95512
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で理解力良好、内服薬本人管理の患者。ＣＤＤＰ＋ＣＰＴ１１の２コース目のＤＡＹ３の準夜で受け持った。日中嘔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA75A3414108420CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中、少量吐血あり点滴開始となった。3日後、経過よくタケプロン内服の指示が出た。看護師Ａは夜勤帯で翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1F9205B179170AD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病にて入院中、毎食後にアピドラ注ソロスター6単位、眠前にランタス注ソロスター8単位実施していた。夕食後にア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4C3AB1A3B1167DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間持続点滴をしている患者。９時頃本日分の点滴を準備する時、ＰＣと処方箋とを確認し準備を行っていた。９時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA771BC30572DDA2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下膳中に患者が「薬が届いてないです」と発言あり。１日配りのカートをみると薬が配薬されていなかった。すぐに、配薬...
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