事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EB8A1D96F5D8EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にエルネオパ２号の点滴交換を実施した際、開通後看護師２人でダブルチェックを怠ったためビタミン剤が混入されず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7F790065DE4461
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時にＴＡＥより帰室され日勤の受け持ち看護師が帰室時のバイタルサイン測定と抗生剤の点滴を行った。術中に血圧低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B6707D91D828738
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で受け持った患者で、夜勤明けの日が退院予定であった。レンドルミンを内服中の患者で、患者が退院日（当事者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F538EC0F6833CC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃癌のターミナル期であり、シリンジポンプでアンペックを使用していた。死亡退院された患者のシリンジに入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7AD85B3039AC70
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌の疼痛緩和目的にてデュロテップＭＴパッチ使用中の患者が外泊中、交換した使用済みのデュロテップＭＴパッチを自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4E3E32B0F42B03B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤情報提供書のミス。 外来処方でプロスタリンが追加になった。 その際にプロスタリンのところを誤ってプロサイリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9758B27665A9876
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボナロンの薬が終了し、医師に処方依頼をした。夕方になり処方されたコルドリンをボナロンで用意してあった。週１内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3AD13D48740A932
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンパ漏にて治療中の患者。３回／日、サンドスタチンの皮下注射を行なっていた。朝施行する分を深夜帯で準備する際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAF749CE1638B4DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の点滴が点滴台においてあり、ダブルチェック後、翌日分の点滴を当日分と思い込みつめてしまった。患者のもとで...
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