事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EECB4B399EC891
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力（手動）をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2BD81764E0E7BC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニン錠６０ｍｇ １錠 ５回分 痛い時の処方で、粉砕コメントを見逃して錠剤のまま調剤し、病棟に払い出してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3446BEE406343F7C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包機で１包化された薬剤の夕食分１包に、処方されていないアムロジンＯＤ錠５ｍｇが混入した。錠剤分包鑑査者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDD89A6B401DF20
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン散５００ｍｇ２ｘのオーダーのため、薬包１包あたり「塩酸バンコマイシン散 ２５０ｍｇ」と印字す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C4F7667B7AE2C0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤室から交付された錠剤の薬袋の中に外用剤も入っていた。外用剤は別の薬袋にも入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76162CDB8B6A8F5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの更新のため、フェンタニル０．１ｍｇのアンプルをカットしたところ、手がすべってアンプルを床に落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C7A367D887A8F29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤された「ダイフェン顆粒」のうちの１包に異物（細かい顆粒上のもの）が混入していることを患児に与薬する際に父親...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D2CF62EEFBDF94
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局で調剤鑑査した薬が、病棟で看護師が配薬車に詰めようとしたとき、夕食後薬と寝る前薬の薬袋の入れ間違えに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC90F9D7CE398A6C2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方のデパケンシロップ５％ １２００ｍｇ ３回：朝・昼・夕食後 ７日分の調剤時、ラベルに１回投与量が８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0BB9F30BDEE13DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査時、朝食後にアムロジンＯＤ錠２．５ｍｇが１錠分包されるべきところ、分包されていない１包と、２錠分包...
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