事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A64883BC51D3511
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを1人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬(ドルミカム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C73C3928D89B294
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BA491A124688596
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴のミキシングを忘れた。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8BC91D4FD60C348
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フリー業務であったため患者様の透析のお迎えに行き、透析室の看護師より申し送りを受ける。患者様は血糖測定が一日4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB923D1D1A9E69061
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カタリンを点眼している患者。点眼をする際に点眼液が黄色であるはずが、澄明だったため報告する。(1ヶ月蒸留水のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2891280DFA4257B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は24時間の持続点滴80ml/H中で、深夜当事者Bは休憩に入る為、当事者Aに持続点滴の更新を依頼した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC28C9E482A542DF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋が2枚にわたる処方で、2枚目の重質酸化マグネシウムとアムロジンOD錠2.5mgを調剤しなかった。鑑査者も...