事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0537D226B25F573E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087C116041C97BE5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテルを清潔操作で開封し医師に渡す際、カテーテルの先端が看護師の方に折れ、看護師のプロテクターに接触した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5BF9F5D7FD07E1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科、腹腔鏡移植用腎採取術の器械出しについた。前日、DｒよりハーモニックACE使用の事は伝えられていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AB489CAF347FF77
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆膵外科、胆道造影を行う手術の外回りについた。前の手術が、耳鼻科で砕石ベッドであることを忘れており、ベッドを作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52715DB86506FB34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の使用中点検で訪床した際、加湿器回路を使用しているにもかかわらず、加温加湿器の電源が入っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5626F3EBD6DA8015
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時より持続濾過透析を除水３００ｍｌ／Ｈで開始となった。１４時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B5A6494FAC21EF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査の２症例目の患者。当事者は一人で、患者入室し受け入れ準備をしている時に担当医師より手と首からのア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87DD83C5A050EC0D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポータブル撮影時、天井に付いていたフックを折ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H898559D7367366F1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
負荷心筋血流シンチの検査で、3件目の患者Aの点滴確保の介助の途中で、2件目の患者Bの検査台から起き上がる介助が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6F76DD25AD54217
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師にて人工呼吸器準備。20:40入室にて人工呼吸器管理を行う。深夜看護師にて翌日2:00頃ワッサーの接続忘...
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