事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4E26F61B2C829
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素１．０Ｌ／ｍｉｎで使用しているはずが、流量計が５．０Ｌ／ｍｉｎになっていることに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A502AF26CB15D20
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67293C63470FB270
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝に車椅子移乗後ＡＶインパルスを除去する指示を確認していた。１５時に術後初回の理学療法になった。理学療法士と共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AD0C88BDF825C5F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電子カルテと3台の内視鏡器械のシステムが連動している バージョンアップした際の不具合で 指定した患者を入力して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5570A86DB50915
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中（心電図トリガー中）の患者の胸部レントゲン撮影の際、心電図モニターを外した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3193245650CDBF1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時４５分頃、パルスオキシメーターの感知が悪かったので、貼布部を右足背から左足背に変更しようとテープを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5B14ADF90AF3E01
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスにてイレウス管挿入後X-P室より帰室される。迎えに行ったNsよりDr.から口頭で受けた持続吸引の指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD636CF760EDEE50E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジェクターの接続時に、三活のロックをしたまま、生食をルートに満たそうとしたため、圧力がかかり、インジェクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE92D5BAA4DDF54E8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＨ本体止めの側管点滴（プレドニン）をつなげる際、本体の点滴を止め、シリンジポンプの電源を入れ流量の設定をし...
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