事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26AC3E9A1945A884
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は眼科入院中であり、耳鼻科の外来も受診していた。患者の退院後、耳鼻科より内服処方されているフロモックスの残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4515A93871BBEAA1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にて他の薬と供に、ワーファリンの処方があった。同日入院となったが、外来看護師から病棟看護師への申し送りがき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C8B4EF845FA240C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日の夕食後、食事の後に飲もうと思った薬(カルブロック1錠・オルメテック1錠)を、食膳の上に置いておいたが、う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81F703F581FF5AD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後遺症で健忘あり精査の為入院されている患者。内服薬自己管理を1日分開始しており、眠前薬の与薬時間に翌日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98456BD8019B4C3C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理しているため、訪室時確認をすると昼と夕の薬が無いことを発見する。本人に問うと昼と夕の薬を間違って両...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0791C4CABC49F87
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、放射線科処置室で請求した臨時薬物が届いたため、すぐに看護師2名でダブルチェックを行った。その際、ペン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF49E5FC9FDF04C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回自己にてCAPDを行っている患者。透析液は看護師が渡ししているため、6時分の透析液を渡しした(当事者)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE30F4828C9BB9E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後に、点滴グリセレブ200ml中にNaCl 20mlが入っていないのに看護師がきずく、原因は透析開始時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8731A89EE2B5CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎検査のため入院し、当日午後に検査を実施する予定であった。検査に行くときに、病棟薬剤師よりオパルモンを内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF702EAC75FF6EC9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理により食道カンジダのため毎食後と寝前にフロリードゲルを服薬していた患者。本日昼で終了となる予定が患者に...