事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C311D5DEBED47BF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の薬はナース管理であった。看護師は患者の薬箱内に配薬するとき、就寝前のホクナリンテープが残っているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35962E86CEC21270
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ2mgを眠前に使用している患者である。1日分の内服薬をセットする為、袋を取り出すとホクナリンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B29480236E8A3E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛コントロールにて麻薬扱いのフェントステ?プ１ｍｇ交換せず、翌日のナースに発見された。他病院より転院した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC9381CEF873882
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医から、本日より貼付開始したフェントステープを「カスかと思って捨てた」と話しがあったと報告を受けた。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681AB6CE4D5107AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：10頃病室前の廊下にてホクナリンテープ２ｍｇが落下しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB39ADD94612D9077
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は一作日にＰＣＩ施行し、昨日ＣＣＵより退室した。昨日より患者はコミュニケーションは良好であるが、血圧低値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1DDBB8EC85B075F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミリステープ５ｍｇの貼用開始指示があった。パソコン上では「１日２枚」の指示があり、ミリステープの薬効は１２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2CF9BFAEEFD59EE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル期で在宅療養していた患者が在宅療養困難となり緊急入院し、疼痛コントロールのため入院時デュロテップパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF66E0A6343CB68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が貼付していたデュロテップパッチ4.2mgがなくなってしまった。デュロテップパッチ2.1mgから4.2mg...
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