事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005B3711770D8861
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を1錠発見する。本人は夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F89BB58EE1FE70
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B202B7A6D28856
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸ポリープペクトミー目的で入院。一般指示に当日「朝から下剤内服」と記載があった。患者は、高齢、杖歩行、膝関節...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B07C4A8DDC26B72
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の内服確認をした時に、自己内服管理シートに昼の印がついていなかったので本人へ確認する。本人は飲んだと思って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0532DDC7A36B2B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病室で深夜担当看護師が内服薬を与薬し忘れているのを、2日後に薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:50頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠(75mg)が1錠朝食後に服用のところを2錠過剰投与で分包され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E695C33FE70A1FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベーチェット病に対し、メトトレキサート、レミケードを使用中の患者で、発熱があり、バクタの内服と抗生剤の点滴を施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111A2ED23FF306AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は休薬中であったが2日前から臨時薬(ビオスリー)が再開となった。看護師は配薬しようと患者の薬箱を探すと休薬...