事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04015FE0F03C5F57
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A40F2A49D61F99E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全患者の１９時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169A8EDCE1E894FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａに対して持続点滴としてビーフリード５００ｍｌを１００ｍｌ／ｈで滴下していた。本日イントラリポスの滴下指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3D03B4A1E73A7F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＩＶ３本 ロックしている患者、２本目を交換したが日付が間違っていることにその後気がつく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4B79B2EABC7198
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴指示を見落としており、８時〜投与する点滴を０時〜つなげてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCC3505D7080062
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン更新時、１CC早送りの指示が中止になっていたが施行してしまった。勤務終了後にカルテの確認をして帰ろうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD3852EA35B0603
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者のうち２名に点滴更新患者がいた。点滴準備時はオーダリング、処方箋にて確認し１患者１トレイに用意した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H318A944DD365A2CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴静脈注射で薬剤をつくる際、オーダリング上と処方箋・薬剤を声だし確認するが、投与１番目予定のラクテックＧ輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E0D8CB7A2BCA9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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