事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18165D0C500035E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より口頭指示を受け、21：30頃にアルブミナーを30ml/Hで開始した。PIMS上は指示が20/Hとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1843478B1DD35660
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時開始のキロサイドの前に前処置としてデカドロン１時間、オンダンセトロン１５分の点滴指示があった。９時に治療を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D5F33849A761FD0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者に、３回／日（６時・１４時・２２時）の抗生剤パセトクール１ｇバックの点滴指示があり、担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2747680B95EDCB93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕にルート確保し、抗癌剤治療中。抗癌剤を点滴静注で２６０ｍｌ／ｈで投与しなければならなかったが、投与開始時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7F790065DE4461
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時にＴＡＥより帰室され日勤の受け持ち看護師が帰室時のバイタルサイン測定と抗生剤の点滴を行った。術中に血圧低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335CDD7495C176DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中に点3本の指示があった。2本目をつなぎ、6時頃は残約50mlであった。患者の点滴の管理はフリーが行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4004174B5D82BAE2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセルを投与する患者。指示はパクリタキセル９５ｍｇ（１５．８ｍｌ）＋生食２５０ｍｌを１時間で投与であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427857728CEAA004
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎により、食事摂取低下し高カロリー輸液管理中の患者。血糖コントロール目的でメインのエルネオパの側管からインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0FE37077B4D267
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時頃、患者が不穏状態であったため指示を確認したところホリゾン0.5Aivとの記載があった。それを他看護師と確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C82A633D57BC53F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院し本人用インスリンは中止し、血糖測定後インスリンスケール打ちの指示あり。昼に嚥下スコアを取り問題なければ食...
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