事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056E58312C277131
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0860C4290320DF99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リズミック２Ｔ×２のところ、３Ｔ×３になっていたが気づかず患者へ処方してしまった。１週間後服薬指導で患者が薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC9ADF1BC83972
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置（ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117702C80088E71A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科より内服継続であったユリーフ錠４ｍｇ、アボルブカプセル０．５ｍｇをセットしたが、ユリーフ錠朝・夕で２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135E4FE80D5A5419
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時４０分緊急チューブ造影の記録をしようとカルテを開くと、本来綴じられていないところに化学療法の処方箋が綴じ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13683278DE98B7C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣癌であり、水腎症のため右腎ろう造設術目的で入院し、術後８日目だった。イレウスのため２４時間補液管理を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D06E90DEA0FF12
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖降下剤の皮下注射の準備の際、針付き２．５ｍｌシリンジを間違えて準備し、他看護師によって発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE5A4B1D54039D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は放射線・化学療法（ゼローダ ８Ｔ２× 朝・夕）中であり、また１日箱渡し管理であった。当日も夜勤者により配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDF6A02DFDD9627
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬剤の確認中、注入食であるが、バイアスピリンが錠剤になっている事にきがついた。（バイアスピリンを粉砕しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276AC5BCD875B192
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別時に、リモデリンカプセル１μｇが含まれていることに気が付かなかった。
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