事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EB8A1D96F5D8EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にエルネオパ２号の点滴交換を実施した際、開通後看護師２人でダブルチェックを怠ったためビタミン剤が混入されず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F538EC0F6833CC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃癌のターミナル期であり、シリンジポンプでアンペックを使用していた。死亡退院された患者のシリンジに入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3AD13D48740A932
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンパ漏にて治療中の患者。３回／日、サンドスタチンの皮下注射を行なっていた。朝施行する分を深夜帯で準備する際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAF749CE1638B4DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の点滴が点滴台においてあり、ダブルチェック後、翌日分の点滴を当日分と思い込みつめてしまった。患者のもとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB51B9B62837CC3F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTA目的にて入院される。既往にてDMあり、当院の内分泌科受診していた。アナムネ聴取時内服中と患者より情報を得...
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