事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0263713F43A18125
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10ｍｇ/１0ｍｌ ３Ａとなっていたが、ニカルピン注射液２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A64883BC51D3511
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線科より依頼のあった薬物請求薬の取り揃えを１人で行い払い出した。翌日、放射腺科看護師より不足薬（ドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C73C3928D89B294
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガモファー1Aの指示であったが、交付を忘れた。看護師が気が付き未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138A53362F04BACC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に５ｃｃのシリンジが準備されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C4ADB710EFB3B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シプロキサンの点滴準備をしていたところ、希釈溶液が用意されていなかった。指示簿に希釈溶液の指示なし。昨日、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F7E7B43EAC7F7C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時頃、腎機能検査のため、医師がパラアミノ馬尿酸ソーダを注射器につめようとしたところ、使用期限が過ぎているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33EE8251C77C8302
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者に対し次回更新分の点滴を調剤する際、オーダリング上でウロミテキサン注１４２２ｍｇ混入させる事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52E3D09137C834C7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤の際、アルブミン25％50mLを2本出すべきところ、誤ってアルブミナー25%静注12.5g/50mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H552AC71841B2548C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血アルブミン25％50ｍｌの処方に、アルブミナー25％50ｍｌを調剤し払い出してしまった。同日中に調剤者本人...
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