事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426807BC257483
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アサコール9T 3× 計63Tのところ、計83Tで出庫し病棟より指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EECB4B399EC891
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より、持参薬の一包化依頼があり作業中、名前の入力(手動)をする際、1文字間違えて入力し、払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23D93EFF0510ADAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院臨時処方せん調剤において、ムコダイン錠250mgを3錠2日分で全量6錠を調剤するところ、ムコスタ錠を6錠調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2BD81764E0E7BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン錠60mg 1錠 5回分 痛い時の処方で、粉砕コメントを見逃して錠剤のまま調剤し、病棟に払い出してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3446BEE406343F7C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包機で1包化された薬剤の夕食分1包に、処方されていないアムロジンOD錠5mgが混入した。錠剤分包鑑査者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFEF9411AF1286A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アゼプチン錠で処方があったが、間違えてアダプチノールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A521A72DFCD0E5A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬交付窓口にて、別の患者の薬を交付してしまった。患者が自宅で薬剤を使用する際、薬剤ラベルの名前が違うことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FDD89A6B401DF20
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン散500mg2xのオーダーのため、薬包1包あたり「塩酸バンコマイシン散 250mg」と印字す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64FDA64387199C35
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠5mg 4T 11日分にプルゼニドが払出されていたと病棟から連絡があった。同一処方せんに緩下剤のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H830907280E523740
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事