事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005B3711770D8861
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を1錠発見する。本人は夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015059E0FE78634A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の血糖測定があったが検査があるため、その前に血糖測定をした。その後、チーム患者の血糖を測定していた看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F89BB58EE1FE70
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者で、食後の内服確認のため訪室すると朝分の内服薬が残っていることに気付く。本人は朝分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0263713F43A18125
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋にて取り揃え調剤をする際、指示はニカルピン10mg/10ml 3Aとなっていたが、ニカルピン注射液2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036F887FE1ADD37E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は明日イルリゴを予定していた。イルリゴ前日の患者を受け持つのは初めてで、下剤の時間がわからず、先輩看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F51264182E3B6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04878C1C6D09DD8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時過ぎ(夜勤帯)に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...