事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00ECE1B9B2839CD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師２人でダブルチェックした。その時に生食水５０ｍｌと５‐F...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F51264182E3B6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受付で対応している最中、医師から処方箋を受け取りクラークの机に処方箋を置いて受付対応した。終わったら処方箋がな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04878C1C6D09DD8C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時過ぎ（夜勤帯）に塩酸モルヒネの更新予定であった。普段は医師指示確認後、指示された生食と麻薬の量をそれぞれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EC8BAA3A37448D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血流改変のクリティカルパスとＰＣで点滴の照合を行い、搬入３０分前に前処置としてヴィーンＤを末梢から投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A40F2A49D61F99E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全患者の１９時の抗生剤を他の看護師が準備・実施していた。24時にPDAで確認していたところ他の看護師が患者の抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC9ADF1BC83972
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時の麻薬の返却時に、フェンタニルが使用されてないことにスタッフが気付き、手術前処置（ドロレプタン、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD3DD2F03DF39D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：５０頃、病棟担当薬剤師より、プラビックス錠（７５ｍｇ）が１錠朝食後に服用のところを２錠過剰投与で分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E695C33FE70A1FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベーチェット病に対し、メトトレキサート、レミケードを使用中の患者で、発熱があり、バクタの内服と抗生剤の点滴を施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111A2ED23FF306AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は休薬中であったが2日前から臨時薬（ビオスリー）が再開となった。看護師は配薬しようと患者の薬箱を探すと休薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117702C80088E71A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科より内服継続であったユリーフ錠４ｍｇ、アボルブカプセル０．５ｍｇをセットしたが、ユリーフ錠朝・夕で２錠...
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