事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091D51856173639F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に中心静脈注射のメイン交換施行。(ソルデム3A500ml 60ml/h 手落とし) 深夜が2時30分にチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E199C6EE5AC504
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師が、注射使用時に当日の内注射箱内に4日後分のソルデム1 500mlが入っていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D33E5A5E1A8FC0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始の内服薬が3日前の夕方に病棟に届いており、翌日開始だと思い込み、日付の確認をしないまま内服を組んでしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B0D44BA210F0D6B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時、人工呼吸器の加湿器にワッサーがつながってないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8668A1C87EFBF62B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は １８時からインクレミンシロップを４回／日で投与開始したが、翌日１２時分の指示を見落として指示受けを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D703F27DE8769F4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
FiO20.4・換気量110・PEEP3・換気回数25・PS10にて呼吸器管理中。日勤始業時チェック時、指示通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB600CC2799BDEFD1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢よりソルデム６を10ml/Hで持続投与中。PIMSにて７時に流量が5ml/Hへ承認変更されていることに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6F76DD25AD54217
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師にて人工呼吸器準備。20:40入室にて人工呼吸器管理を行う。深夜看護師にて翌日2:00頃ワッサーの接続忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5570A86DB50915
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中（心電図トリガー中）の患者の胸部レントゲン撮影の際、心電図モニターを外した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1AC8F6F480AC939
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹壁瘢痕ヘルニアを繰り返している患者で、既往歴に糖尿病、高血圧、喘息、間質性肺炎、特発性血小板減少症がある。ま...
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