事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056E58312C277131
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日に子宮摘出術を受けられる患者。この患者に対して手術前日に下剤が処方されていた。ほとんどの手術の場合、前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138A53362F04BACC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者のビソルボンとラシックスがカゴの中に入っていた。ミキシングの際にカゴの中に５ｃｃのシリンジが準備されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDF6A02DFDD9627
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬剤の確認中、注入食であるが、バイアスピリンが錠剤になっている事にきがついた。（バイアスピリンを粉砕しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A87E764CC3E9901
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィッシャー症候群にて入院加療患者。退院日当日、患者家族へ次回受診、退院処方薬について説明。退院された。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAC7194B769F0CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時半頃 ノボリンR2単位を点内に入れている患者の注射準備者として、薬剤を取り出した際にノボリンRを冷所より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335CDD7495C176DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中に点3本の指示があった。2本目をつなぎ、6時頃は残約50mlであった。患者の点滴の管理はフリーが行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3577EBDD1730D31B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者より明朝からのプレドニン、ガスターが無くなった為医師へ処方確認の依頼があった。医師へ確認すると医師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B907EE3A5ADB90
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の点滴は病棟にあがってきているが、注射ワークシートがなく探すと、別の患者の点滴板に注射ワークシートが挟まっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DEA2D7C6F741BC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術予定の患者。術前準備のため、患者用のカゴをつくって、前日に内服する薬や、当日内服する薬などを、そのカゴにま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4191A566E4491C52
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が昼食前の配薬準備をしていたところ、前日の昼食前の内服薬が配薬されておらず、無投薬が発見される。
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