事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049F240D5028616C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン散が処方されいたが、コデインリン酸塩散で調剤されており、それに気付かず鑑査した。病棟看護師が間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291C3338B1C86CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ｍｌ/ｈで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541FE442198A0E0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェックした点滴を詰める際、指示量とは違い濃度の薄い点滴を作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5746B51F94AE53DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬莢から薬を持ち帰った。診療補助員が常備薬に収納しようと薬の確認をしたところ、フェノバール１Ａのはずがプロスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7282B531F80BBA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児にガスターを投与しようとした際、処方指示書を用いてWチェックを行ったが、薬剤を注射器に詰める際に５Rのチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DFAE9A703DD5C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時検査のためにカルテを開くと、入院時の患者の持参薬と異なる薬剤が付箋入力されていた。また、薬剤のアレルギー情...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7855483CCEE56980
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常毎食前に血糖測定を行いインスリンを皮下注射している患者が本日午後緊急に入った検査の為、昼食を摂取せず検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7978C57579388223
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A病棟患者の処方鑑査後に、B病棟患者の化学療法処方修正依頼の電話連絡を受けた後、A病棟患者の注射薬をB病棟の棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C47CE46042D9DDE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクトネルが処方されている患者に、妊娠の確認をしたところ挙児希望があることが分かり医師に連絡、中止となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9CB90B9F9591FD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病薬が3種類3錠づつ処方されていたが、用法が1日1回昼食直前5分前だったので患者より問い合わせがあった。
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