事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0D9CC7338E6365
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引はDrとともに加圧吸引。NO使用中。20時あたりより加温器の低温アラームがなるが、消音ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H291C3338B1C86CD8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧であり、ニカルピンをシリンジポンプで3ml/hで投与し、コントロールを行っていた。夜間残量が少なくなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB45054A7AF71F953
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴施行中、おむつ交換のためポンプを停止したが、作業後開始ボタンを押し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5D1FEA0C9CA1C14
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
37週早産児呼吸不全で生後2時間の観察のため訪室するとクベースのアラームが点灯し、児にチアノーゼが出現していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE45CAC89BB2D92A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にDMがあり、薬内服中の患者。大腸検査食だったが、本人管理の朝分のグリメピリド(1)1TとボグリボースOD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE8EB3492AECC37D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、他院処方薬を預かり薬剤部へ確認を依頼した。その際、持参薬は1日分しか持って来なかったため、家族に自宅に...