事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D6332E3952E678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％が6g分3で処方された。600mg／日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32707A8333DCFEC6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン注5Aと生理食塩水（20mL）3Aの処方の所、ノルアドレナリン4A、フェノバール注1A生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3612132706C57BCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部にて定期処方薬をカートにセットする際、リンデロン錠のセットを間違えて払い出した。病棟にて上がってきた薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H549F0DA81EDAB7D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児には中心静脈カテーテルが挿入されていたが、急遽末梢ラインを確保して輸液管理を行うことになった。ワークシートは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1AE5E243133674
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室においては退室基準（意識の完全覚醒、指示動作に従える、筋力の回復）を確認し退室したが、ハッチウェイでSp...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F583535F63DAAD6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時過ぎより点滴確保する。１７：２７から維持液を８時間で５００ｍｌ投与するよう滴下調節してあり当事者看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA419F474F00CFF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中であったが、発熱持続しており、化学療法後にて倦怠感も強い状態であった。内服薬を看護師配薬にするこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8651250CF8CCB6D0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLをオーダーする際、10mlのところ、単位間違いで10キットとオーダーした。薬剤部より指摘あり訂正した。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B70496EDC47D0B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯、点滴準備時に翌日日勤帯投与分の抗生剤が準備されていた。夜間投与分の点滴確認時、投与時間記載がないため日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C62D81D69EB31AF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時頃、患者の状態を確認しに訪床する。体位を整えようと枕を動かすと、オキシコンチン20mg1錠を発見する。吐...
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