事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2226A93FB7A77516
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
６０歳代男性、膵癌にて膵体尾部碑合併切除術当日の患者。ＦＦＰ投与との指示を受けて、ルートを作成する際に、輸液用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1AE5E243133674
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室においては退室基準（意識の完全覚醒、指示動作に従える、筋力の回復）を確認し退室したが、ハッチウェイでSp...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C5C78482C8FD95C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩのＷルートが手足、動脈ライン、挿管中の児を体交している時にＰＩルートがからみ引っ張られている所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B70496EDC47D0B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯、点滴準備時に翌日日勤帯投与分の抗生剤が準備されていた。夜間投与分の点滴確認時、投与時間記載がないため日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ED9CFF6D99EDB38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は全てNs管理であった。準夜勤務者が配薬準備中に、夕分のTS-1のセットがなく1日分残数が足りないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBC7433712E836B7
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
貧血のため、MAP２単位をオーダーするつもりであったが、FFP２単位をオーダーしていた。
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