事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0CAE7A1A804125
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切孔より人工鼻をつけ酸素投与中の患者。人工鼻は加湿禁忌だが、勤務交代時から蒸留水で加湿されていた。加湿禁忌で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AAEDFF38100760F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈鎮静下で両側下顎埋伏智歯抜歯を施行した。右側下顎埋伏歯に対して、歯冠歯根分割中にストレートラウンドバー(小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4579453D75FA2634
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため、腹式単純子宮全摘出および高度癒着による腸管損傷に対し、小腸切除を実施。（手術時間５時間２８分・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481082A7E13D7E7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶＰ測定忘れ。５．８ＣＶカテーテルを入れ替えした患者。入れ替え前はＣＶＰ測定を行っていた。今回、医師から直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B599A3C742F4523
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VPシャント術にて、頭部と腹部の操作が同時に開始した。腹部担当医師に、開創器（ゲルピー）を出すように指示され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H539F5FE26221C6BD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6時投与のメロペンを2時間で投与の指示がある患者。間違って1時間で投与してしまう。ダブルチェック時に25ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A23735B247FE40A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科・腹腔鏡下子宮筋腫核出術の外回り介助についた。手術が終了し、患者が麻酔から覚醒しはじめた。自発呼吸も出始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74EF30ABFC90BBCA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野に人工血管を確認の上、提供したが、手術中に規定のものと違うことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A594A1C1FD4CF3B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VCM投与を50/Hで投与するところ、100/Hで設定し投与する。ダブルチェック時は2時間で投与することを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B50A34F641915B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時40分，時間薬が終了したのでカルテで流量を確認しDIVを開始した（40ml/hに設定）。20時過ぎ，流量...
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