事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01343DD476AF7525
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F7E6E7FF14DA0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量3リットルで投与中の患者。離床をはかるために車いすへ移乗を数名で行った後に、再度ベッドへ戻った後に酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D53A3A433136C4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肺下葉切除術の外回りをしていた。術野からドレーンが降り、ドレーン挿入部位・接続時間・吸引圧を口頭で医師と確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0752F4AD9A0AC46E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EtCO2センサーが頬に接触し、右頬1cm×3cmの発赤と発赤上層に点状の糜爛を発見する。麻酔科医師に報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4BEB314490092B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯痛にて来院患者のブリッジを切断するとき歯科用切削器具の破損があった。吸引管にて吸ってしまったのか不明である。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC56FBEF8DAD192
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
定期の人工呼吸器回路交換日であったため、回路を準備した。患者はSLE5000を使用しており、「SLE5000」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10530833CAF46DB5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより、本体と持続側管点滴を輸液ポンプを使用して流していた。ナースコールで訪室すると持続側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1966EAA364AA8E3B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時30分、心筋シンチのためにRI室へ看護助手が移送した。1時間後放射線技師からポンプアラームが鳴っていると連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4E6C4F6A5659AB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の中断2-3分。経尿道的腫瘍切除術(全身麻酔下)の時電気メスを設定する時切開出力60、凝固出力50に設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2164DF937155A2B4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始前、7番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...