事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2284461AC9C11C38
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD埋め込み患者に、胸椎と骨盤部の骨転移に対して放射線治療を施行した。放射線のビームが直接ICDデバイスには...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41BA33D06FC37EDF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科、乳房摘出術後の再建の外回りを担当した。乳腺外科から形成外科へ移るためドレープがかかり、器械出し看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C209F49F20E0ED2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。外泊より帰院された日の明け方に、ＳＡＴモニターと呼吸器のアラームが鳴っていたが、詰所に聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D4C326BE5C4C24B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対して椎弓切除術のため、麻酔導入後、腹臥位をとりウォームタッチブランケット（加温用不織布）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDBCF66031F4B78
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後体外式ペースメーカーを付けていた患者。ペースメーカーのバッテリーの消耗のサインがついていたため、バッテリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869A0C79B158105B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓａｏ２モニター装着のため右第３指にテープを巻いた。巻きなおし時、また同じ指に巻いていたためうっ血した状態で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACA22A1C046643E6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にペースメーカー交換された患者を訪室したところ、右前胸部からペースメーカーが露出しているところを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DA297478A53357
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法中であり、復温を開始していた。アークティックサン（低体温療法に用いる機械）の設定を誤り、予定より速く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB574F8B9A8D4FB2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３時のバイタルをみているときに、ＳＧのＰＡの値が出ていないことに気がついた。刺入部から加圧バックまでのルート...
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