事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005B3711770D8861
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時１５分頃、訪室してみると、本人管理の患者の薬箱の夕分の所にむき出しになっている薬を１錠発見する。本人は夕分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050BAEE63348D7C4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0893FA137310290B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院。定期処方が、２日前から１週間分あり、退院処方としても２週間分処方されていた。そのうち、ワーファリンのみ定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A259267A2689F67
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜の勤務。2日後から持参薬が切れる患者の次処方が、臨時薬として準夜帯で処方された。翌日0時30過ぎに内服薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B87AEECAC261732
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用の呼吸器「ウルトラ」使用中の患者。「ウルトラ」は１年くらい前に違う患者が使用していたが、点検の仕方を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFFE38E0D8E1C91
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始の指示であったが処方されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A1921040B37B00
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右側気胸で入院中の、内服管理Ｂで管理されている患者。夕食後の内服薬を配薬ボックスにセットする時に、配薬カート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9920F2A149BBB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピット３０ミックスを朝・夕使用していた。単位数を徐々に減量しており、減量時は主治医から一時指示の記載があ...
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