事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022E2DE531C3A48A
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
脳外OPE前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためPDAを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051CDC2053A790DE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
米飯の患者に全粥を配膳した。患者本人が間違いに気が付いたが、そのまま食べた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087FD2E8626940AE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病食患者30名に賞味期限切れのドレッシングを付けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C61ABB231C8E42
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
エプリッチ2個/食提供の患者にエプリッチが1個しか提供されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが17時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0FCF98659895AF
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをPDAで確認し施行したが、後日PDAの実績入力漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCABF7129274587
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDA画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬2錠分2で内服している昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C0EE9581CC3F83
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
延滞食が普通に配膳され、患者が喫食し、CTの検査時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B99C7842B8CF46
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。20時、ミノサイクリン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29623AECAD64E4B5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
本日11時14分にGIF終了し、12時45分まで1時間半の絶飲食指示であった。患者自身も把握していたが、昼食を...