事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D81FF70341F2E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化器外科の外回りを担当した。朝7:30に手術室に入り麻酔器をタイピングし作動させた。問題なく起動した。8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC292FFC64FD09
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3A6CAC7C604598
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H269719EFA27812F6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間帯は12時の休憩時間に入る前であり、忙しい時間帯であった。グリセレブの時間薬が終了でなっておりアラーム解除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D9328E23812445
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーと点滴ルート類全て自己抜去しているところを発見した。すぐに主治医報告し、状態が落ち着いてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H344F59FC089C82DB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルJCS−300。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H567FF66B3A4909DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来手術室にて、日帰り白内障手術をした患者。手術終了時に点滴を抜去した後、止血用のパッドを貼付。15時14分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B24A948B8A1177A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来化学療法を実施している患者で、自宅でのインフューザーポンプを接続したさい、クランプの開放をしないで帰宅させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA00070E0469D81
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG検査後に止血バンドを使用する。上腕動脈を用いて検査をした場合、橈骨動脈を使用して検査をした場合とでは止血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4810EDD9A8F457
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・狭心症の患者(意識あり)に心室細動が出現したため、除細動器を実施し洞調律に戻ったが、再び心室細動出現の...