事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F171421C82AEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180A72AA73DD129
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5D50D045572825
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素投与経路を変更する際に、確認が不足していたため、酸素ボンベが閉塞のままになっており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C80969F50A0729A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でＣＶ抜去と腹水穿刺を行った。ＣＶ抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF69F65D86066D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロードーズの注射筒のところをプラスチバッグの注射筒が調剤してあり、監査で見逃してしまった。患者が気が付き電話あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FF96804969BA8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野にペースメーカーで使用する端子を提供した際、滅菌期限切れに気付かず提供した。すぐに直接介助看護師が気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664EF9FF2820221F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術外回り準備のため、８時に準備を始めたが、部屋を間違えており、気付いた時には、すでに１５分経過していた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B42CD145175D8E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HDF開始直後漏血センサーが鳴った。ミオグロビンによるセンサーの誤反応だと思ったが、念のため溶血を確認するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC335B9AA1374F8F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母より「点滴はずれました」とＮｓコールあり。訪室すると「食事の時にひっかけてしまった」と母が三方活栓と刺入部か...
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