事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF901770F177EB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3963B564CC23A89D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERCP検査中、１回目の撮影後に透視がでなくなってフリーズしたため、再起動させ検査を続行した。検査終了後、画像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61AB40D73E96614D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム（バイタルが自動入力されるシステム）は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC731E4557D61412
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
広汎子宮全摘術で腹腔内ポートの在庫が無く、使用する場面になってその事に気付き、手術が１５分程度中断した。ポート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE535E88420501BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外基本Ａセット内のフレージア吸引し管に、シリコンチューブが付いたままであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC29943401B5BF8C3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
伏臥位にて骨髄採取する患者に使用する物品の不足。出勤時ルーム・準備物品の確認を行い、当直看護師に準備されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD01D144595F705F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でコイル塞栓術施行の患者。コイル塞栓術終了後、透視機械（Ｉ．Ｉ）を医師が手元の機械で移動操作した直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDF12AE894244211
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
違う患者の記録を開いた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC2E930E8E37996E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔、洗浄ドレナージ後の患者。10時の主治医の創部包交後、リザーバーマスクＦｉＯ２100％流量6Ｌ／ｈ...
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