事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18234412B3D1CE92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は２名いる状況で、救急部医師が１人の患者のエコー検査が終了し機械をもう１人の患者に使用した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B739D7463ED8E89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺を行うため、医師の指示にてベッド頭部挙上を行ったが、その際、頭部右側のベッド柵と点滴用シーリングアーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2ADBE6197127AC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で交換した高カロリー輸液の流量が間違っていたことを日勤帯の受け持ち看護師が発見。本来２本キープのため83...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FAD198DCB62E26
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴ったため、他看護師が病室に行き電源を切って再起動した際、滴数設定60滴のところ20滴に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A5A220350F2D7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟で朝に心電図波形がセントラルモニタに突然送信されなくなったという不具合があり、9：00頃CE室に連絡があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50AF1436D2229334
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞でヘパリン持続投与中の患者。準夜勤帯で受け持ち、指示簿にて薬剤・ルート類の確認を行った。翌日、モーニング...
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