事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01772008D88024E3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F171421C82AEB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152EB5C0C8A6A706
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml＋ドルミカム4ml時間1．5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B58AC8B1A4DC3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理（病室の電気は終日消灯）され、安静の上酸素２Ｌ/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293054ABC5FE399E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児。入浴中スタンバイ状態にして入浴。入浴中に気管カニューレが抜けてしまうトラブルあり。注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6A4C0192372F36
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のOPの機械出し終了時、メーヨ台をベッドから離そうとしたが、カメラコードが本体にささったままであり、カメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34A8BA10F09CC4BD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は気管内異物で入院され、喘鳴はあるが術前は自発呼吸で酸素投与はせずに酸素化は保てていた。異物除去術後は気道...
▲
page
top