事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BCA9CC90DAB29
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定SIMV８、PEEP３、PSV１０とチェック用紙に記入あり。設定確認時、PEEP４、PSV８である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB8A036D11BE529
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インフルエンザ・縦隔気腫・皮下気腫患児でタミフル・酸素療法・点滴療法目的で入院中。車椅子でレントゲン室より病室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56BEF17595CC0E06
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
敗血症患者にCHDF導入することになった。導入時、コンセントが無停電に入っているか確認する会話はスタッフ間で行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE31CEFFF3D1681
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BA541E1E531C5CF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で呼吸回数が変更されていることに気づかず、申し送りのときに変更されていることに気づく。 主治医に確認、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7D40AE538304605
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成の顎裂部腸骨移植術，変形外鼻の器械出しをしていた．術後器械カウントが合ったことを外回り看護師に報告して器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA1159A36FC6A114
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD01D144595F705F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下でコイル塞栓術施行の患者。コイル塞栓術終了後、透視機械（Ｉ．Ｉ）を医師が手元の機械で移動操作した直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF06B19932E59404C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病の既往がある患者に対して、術中のAVインパルス施行の有無を医師に確認したところ、施行するとのことであった...
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