事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFD07B23B220F34
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの体の上にかけるブランケットを使用再開するときにクランプを解除し忘れた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B58AC8B1A4DC3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理（病室の電気は終日消灯）され、安静の上酸素２Ｌ/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631F0455F102A55
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺胞出血・肺炎で入院中に酸素化悪化し、転入した。日中リザーバーにてＳＰＯ２：９６％のであり、ＢＩＰＡＰ作動させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1ADE0A809EA146
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、栄養を注入していたが、シリンジと延長チューブの接続が外れ、目分量でミルクが１０‐２０Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF553526D5D7498
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE000456011A14A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時穿刺をCEが終え回路と穿刺部位の針を接続を実施。機械側と穿刺側がおり穿刺が終わり回路に接続し透析を開...
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