事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E035BC856C7A70
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で入院となった児。現在、Ａライン挿入し、観血的に血圧管理している。当直帯で、受け持ち看護師が休憩中に、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0A5FBCA35807D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PIカテーテルより輸液中の児。点滴の残量がなくなったので、受け持ち看護師とともにシリンジ交換をしようとした。受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AC6F6494C827AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続酸素飽和度モニター装着中の患児。ケアーフォローの看護師が沐浴のため酸素飽和度モニターをはずしたところ左足背...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31B47574AA3F3E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師の休憩中に保育器ごとベッド移動を行った際、移動後に保育器の電源を入れ忘れてしまった。その後受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDB9A8FC7A5ECB84
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベビーを転入させた際、いつもと違うが小児用と書かれたパルスオキシメーターのプローブが用意されており（年末年始で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8857A72EE91E231
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院の予定のため患者の保育器の場所を移動させることになった。同勤務帯の看護師が複数人関わり、保育器の場所を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECFFAA5244B88B87
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は夜勤者である。日勤から夜勤への勤務交代時、呼吸器設定などのダブルチェックを行った際、既に少し呼吸器回路...
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