事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17973CBCCA82383F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21:20前勤務者から引継ぎされ巡視に行ったところ既にミトンは外されていたので排尿誘導し再装着した。22時就寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29EE26445E3E32D4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で(1)ロセフィン(2)アミカマイシン(3)ソル・メドロールの側管点滴あり。ロセフィン投与後、リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H424336C78F0F8142
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴の接続部が外れてしまい、逆血した。母にてナースコールあり、直ぐにルート接続し、落下良好に見られた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7434E86A1FA56383
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
モニター装着中。アラーム鳴り訪室すると、端坐位になり、心嚢ドレーンの固定テープが全てはずれ、三カ所固定していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F8DFA43CD2F46C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
同職種者が見回りをした際、エアー漏れがあることに気付き刺入部より胸腔ドレーンが抜けているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H952C15D26ED25FC4
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブを留置している患者。看護師は勤務前に「8時間以上排液みられない場合、ミルキングしてドクターコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAB0A3459C83994F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分頃に眠前のラウンドを行った。事故防止のために両上肢の抑制をし直し、最後に20時の抗生剤を側管より投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7B54355FD9F51FA
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前日、気管切開されボーカレイド挿入中の患者。保清中左側臥位にて病衣着用中に咳がでた。その評しにボーカレイドが途...