事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E076AA5B771879
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にＤＭがあり、ＢＳコントロール中。現在、経口血糖下降薬内服および、ランタス(6.0.0.0)施行中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E643956E3439B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が１錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BAB190C809A798
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため３日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯中にＩＣＵ看護師より電話があり。Ｒｐ５のデパス（粉）不眠時の薬袋に、Ｒｐ３朝食後（粉）の薬が入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097612B37D43809A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ５ｍｇが１包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097ECB0D5CDD87B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
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