事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC5761C146921FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服一日管理トレーニング開始していた。 昼食後、トレー内を確認すると夕食前の食前薬がなく、本人に尋ねたが不明瞭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B6C28EC0B9C277D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝、夕に内服薬があった。看護師が夕方の薬を配薬した際、家族から「この薬はなんですか」と言われた。確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CFB8469D9575364
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に1日分を1回で服用した誤薬があり、夕食後の服用は中止との指示であったが、服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F75E852CF20946F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダ服用を拒否したが、医師に服用中止の確認をせずに3日間服用していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H200A83CAB4C9CAF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後訪室すると、病室で患者Aが「頭が重くて風邪をひいたようなので、患者Bに薬をもらって飲んだ」と漢方(葛根湯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2104F748224A85ED
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を与薬した際に、他患者の薬を誤って飲ませた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H215EB2A9F79C9C67
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
一部の内服再開になり、再開でない糖尿病薬も服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D85277AE5C90D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CO2ナルコーシスで呼吸器管理下にある患者。ASO両下肢あり。透析の為右上肢シャントあり。左上肢浮腫顕著であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23126AC1B1F6727D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の残数が合わないと患者から報告有り。処方期間で1錠づつ不足していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F4C294B752F97E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕食後服用指示のフェロミアを昼食後に服用した