事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059AC1D5139F71E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏で経口から食事や薬が入らない患者。日勤から補液を開始予定であったが経口進まないため、早めに開始しようと思っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF94C7C36F36E68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸苦があり塩酸モルヒネを一時間空け一時間量フラッシュするオーダーがあったため実施（塩酸モルヒネ１ｍＬ／ｈ）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CF5D1D111966E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝１０時に転院だったが、急遽、朝９時に来院「転院先に今から行きます」と家族の希望あり早々に準備し転院先への持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C94AE7FA0374F6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖であったため患児にノボリンＲの持続投与が開始となった。その際に、指示量と作製方法時のできあがり量が異なる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547317D3959C5224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌術後、腹膜播種の患者。疼痛コントロール中の患者は、デュロテップＭＴパッチ２．１ｍｇを看護師にて３日毎に張...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D8D732D247B2147
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に退院処方の内服薬を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9FE580DD038A34A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時内服分のオキシコンチンの確認とモルヒネ水をトレーに入れて準備をした。ナースステーション内のテーブルの上に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3BF77A745F92BF6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口腔カンジダにてフロリードゲルが処方されていた。毎食後と寝前に１本を１／４ずつ使用し、使い切るという指示になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8AE8069CC25DFD1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベル、1日配薬の患者。食前薬は食前薬と書いた別ケースに入れていた。夕方のラウンド時、内服ボックスの夕方の...
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