事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11837EC52A48898D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服チェックシートを使用し内服薬を自己管理されていた。夕食後薬の内服を確認したところ、まだ飲んでいないと言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBF144EB76F8506
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時の指示を確認した所患者と違うカルテを参照していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AC226FD011BDB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄連解毒湯の薬品棚に麻黄ブ子細辛湯が入っており、間違いに気づかずに調剤した。検薬者も間違いに気づかなかった。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6589651FBED01E0A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から８時までの点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ＋メイロン８．４％２０ｍｌ＋ノボリンＲ４単位）が４時巡視の時に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80AB426FB4B84EEB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多臓器不全、ＤＩＣ、腎不全、肝機能障害で入院してきた患者。入院時より血圧低下あり主管にソルデム、側管にイノバン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9FE580DD038A34A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時内服分のオキシコンチンの確認とモルヒネ水をトレーに入れて準備をした。ナースステーション内のテーブルの上に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1D205E82FA39C89
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機が指定してきた薬剤をコンベアに入れる際、ソランタール錠のところロルカム錠を入れてしまった。別の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD3BA82F6088FAE9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移がある患者。内服薬の自己管理ができないため看護師管理にしていた。嚥下障害が出現したため、翌日からの分の錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2B97C62E2D9802B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加の点滴（ソルデム３ＡＧ５００ｍｌ，アリナミンＦ注１０００ｍｇ２０ｍｌ１Ａ，ビタメジン１Ｖ）は，本来６時...
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