事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。1日量が1回量となって、記入されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068F2544D970A319
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時ポート挿入の処置後、A病棟よりB病棟へ1日のみ転棟した。転棟時の申し送りの際、内服は看護師が管理を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699C04FA0519B4C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076E715F1E966B60
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BDB4327244867E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に手術後は持参薬であるアルダクトンA25ミリグタム、ニューロタン50ミリグラム、カルデナリン1ミリグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EA557616C96310
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他科の患者。週2回月木、1日2回朝夕、1回2包バクタ内服指示あり。残数確認していると残数が1包多いことに気が付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AF16AC15A2748
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服が当日配薬用の袋に入ったままで残っているのを発見する。