事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
201件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01AF7AD51A0189F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日ＣＲＰ上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン２Ｖを生食１０ｍｌで希釈し、そのうち８ｍｌ使用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0470711839483714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１６時に作成し，患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが，夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C184246E1389047
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC506FBBEEB8D51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬（グリミクロン）を内服しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1210B0036CDCE678
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝９時開始予定であった一時点滴（ツインパル輸液５００ｍｌ・ガスター注２０mg２ｍｌ）を誤ってロックルートより接...
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