事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FCB963E3FC740D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝投与のベニロンをＰＤＡ未認証のまま繋げてしまい、次の勤務の人に指摘されるまできづかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B5A00C04DC0B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット1錠 分1朝食後 21日分 処方のところを、クラビット14錠 分1朝食後 21日分と電子カルテ処方オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306589079DE0A633
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3613B7546DD4B042
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院、緊急手術をした患者の術直後を受け持った。帰室後状態も安定しておらず、指示の確認が煩雑な状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3769F619C723B072
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンＨ内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤（抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C09B7CF2CD1FFBC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝、テレミンソフト1個挿肛の医師より指示あり。9時のオムツ交換前に患者の床頭台の引き出しへ置いていた。順番に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718C9259EDF53468
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で婦人科の患者を受け持っていた。１０時にクレキサン皮下注の情報は朝の時点でとっていた。しかし、１０時前から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75820952106BAF7E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膣分泌物検査でGBS陽性であった妊婦が陣痛発来し入院した。GBS陽性で陣発・破水の場合は経腟的に新生児がGBS...
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