事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AF7AD51A0189F8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日CRP上昇により、メロペン側管点滴開始となった。「メロペン2Vを生食10mlで希釈し、そのうち8ml使用。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0257B398F14828A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のWチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)1A筋注の指示だったが、静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C9970428059D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ(プレドニン)悪性リンパ腫に対して、RW?CHOPwという臨床試験メニューであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0470711839483714
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来16時に作成し,患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが,夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D62DF734B950A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖(来院時血糖値495mg/dl)・意識障害で来院し生食500mlを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EDB12F369BDA61
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:30頃 患者のカルテを開こうとすると緑棒が立っていることに気付き、前日18時分の抗生剤が施行されていないこ...