事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0508E406AD830535
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時交換の点滴を６０ｍｌ／Ｈで投与していた。９時３０分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0523B7609071E9D7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09974E1F45FF2D93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１２時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C184246E1389047
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D38AAA3183A59CF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低分子デキストランＬ２５０ｍＬのところ、低分子デキストランＬ５００ｍＬが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC5761C146921FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服一日管理トレーニング開始していた。 昼食後、トレー内を確認すると夕食前の食前薬がなく、本人に尋ねたが不明瞭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
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