事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0177AAC4597AA8D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A661A40DBD73DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示(シリンジポンプを使用して投与)が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2F5F111442D09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D590147770C9DB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にMRI出棟のため、10時30分からプレドバを30分毎に1ml/hずつ減量し、出棟時にOFFする予定でい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079420268E479E34
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F8B0CEABF36F4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎に対し加療目的で入院中の患者。糖尿病の既往があり、インスリン治療中。本日昼よりスライディングから固定打ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842E01D91983F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬をオブラートに開封しようとした時、薬箱の中にオブラートに包まれた昼食後薬を発見、服薬忘れに気づく。薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085D8E7C827D95D7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服のみNGチューブから注入されている患者の、口腔ケア用に重曹が処方されているという情報があったが物がなく、処...