事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CD8E0F6324E2A2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン15000単位と生理食塩水500...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6ED09850F84D5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CA3546F25B8FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1210B0036CDCE678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝9時開始予定であった一時点滴(ツインパル輸液500ml・ガスター注20mg2ml)を誤ってロックルートより接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DC2ABAAA850208
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全の患者。10時にラシックス20mg1A静注の指示があったが、中止との連絡があり、他の看護師より伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198166970DF66281
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AFBEBDD726945DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30から腹部エコーのため,「朝絶食.飲水,内服可.朝食は検査後」の指示があった.朝食後薬を配薬する深夜リー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F75E852CF20946F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼローダ服用を拒否したが、医師に服用中止の確認をせずに3日間服用していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BD1518E2784D22
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始時、17時分のパズクロスの点滴が終了していたため外す。メインルートのビーフリードを滴下し始め、側管より...