事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1831件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002C8D421850D0E5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己にてインシュリン自己注射を行っている患者。単位数を看護師と確認して打ってもらっていた。朝１２単位、夕８単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0039327D831699FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを４週間も内服していない事に気付く。 Ｄｒ報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC3E21775E5360
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C433D9DF70DE47
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17：30ごろにスロンノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E486048E648368
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと２人で指示簿を確認。「アタＰ（２５）１Ａ＋ＮＳ１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010121AB928A94CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AA0A66285DC2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン療法開始５日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0127B40CDFEE0D8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
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