事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E486048E648368
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと2人で指示簿を確認。「アタP(25)1A+NS10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010121AB928A94CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01167C61BBF34D24
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013B73810B165C0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A3772305F5787E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03103336C35EC919
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開業医からの紹介入院。持参薬は薬剤部で確認後、自己管理としていた。抗生剤点滴終了し、抗菌薬ミノマイシンが処方と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03149AC3F765D316
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前4単位の指示通り、アピドラを夕食前4単位注射施行した。20時50分同職者が指示をチェックしていたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E643956E3439B2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方の中に袋とじの薬と錠剤の処方があった。袋の内服薬は与薬されていたが、錠剤が1錠残っているのを残薬確認時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...